Każdy człowiek posiada na powierzchni swoich komórek własny układ antygenów zgodności tkankowej, który decyduje o jego indywidualnych cechach, odmiennych od innych osobników. Tylko bliźnięta jednojajowe mają identyczne antygeny zgodności tkankowej. W przypadku przeszczepiania narządu, układ immunologiczny biorcy przeszczepu rozpoznaje komórki dawcy jako obce i przystępuje do ataku, którego celem jest zniszczenie narządu dawcy. Tę reakcję immunologiczną skierowaną przeciwko antygenom zgodności tkankowej dawcy i spowodowany przez nią proces zapalny nazywamy ostrym odrzucaniem. W celu zapobiegania procesowi ostrego odrzucania pacjent po transplantacji otrzymuje leki immunosupresyjne, które tłumią reakcję układu immunologicznego biorcy przeciwko antygenom dawcy. Leki te należy przyjmować przez cały czas funkcjonowania narządu. Nawet po wielu latach po transplantacji odstawienie leków powoduje utratę przeszczepionego narządu. Proces ostrego odrzucania najczęściej występuje w okresie pierwszych 3 miesięcy po transplantacji. Klinicznie cechuje się pogorszeniem czynności przeszczepionego narządu, w przypadku nerki wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy o ponad 10–25% w ciągu 1–2 dni, któremu może towarzyszyć spadek diurezy, ból w okolicy przeszczepu, stan podgorączkowy, wzrost ciśnienia tętniczego, w badaniu moczu może pojawić się białkomocz i krwinki czerwone. Rozpoznaje się ostre odrzucanie na podstawie obrazu klinicznego wykluczając inne przyczyny pogorszenia czynności nerki jak np. zakażenie układu moczowego czy zastój moczu w drogach moczowych. Pomocne jest badanie ultrasonograficzne z oceną przepływu krwi w nerce (tzw Doppler). Decydujące znaczenie ma wynik badania histopatologicznego wycinka nerki. Badanie histopatologiczne nie tylko pozwala na postawienie właściwej diagnozy ale umożliwia ocenę ciężkości procesu odrzucania a także mechanizmów komórkowych procesu odrzucania (odrzucanie zależne od limfocytów T czy też od przeciwciał) a to z kolei ma wpływ na wybór terapii procesu odrzucania. Proces ostrego odrzucania nie ustąpi samoistnie, zawsze wymaga leczenia. Standardem jest podawanie we wlewach dożylnych glikokortykosteroidów, dalsze postępowanie zależy od odpowiedzi na podane leczenie. Po opanowaniu procesu odrzucania podwyższa się dawki leków immunosupresyjnych. Należy podkreślić, że proces ostrego odrzucania jest zawsze wyrazem niedostatecznej immunosupresji, co nie oznacza, że możemy u każdego pacjenta ocenić indywidualne zapotrzebowanie na immunosupresję. Osobami najbardziej narażonymi na proces ostrego odrzucania są pacjenci „uczuleni” czyli z wysokim mianem przeciwciał przeciwko panelowi dawców (PRA), pacjenci otrzymujący drugi i kolejne przeszczepu, pacjenci źle dobrani z dawcą, czyli nie mający lub mający tylko 1 lub dwa antygeny zgodności tkankowej wspólne z dawcą. U tych pacjentów o dużym ryzyko wystąpienia procesu ostrego odrzucania stosuje się bezpośrednio po transplantacji silniejszą immunosupresję (tzw. leczenie indukcyjne). W miarę rozwoju transplantologii i wprowadzania nowych, silnych leków immunosupresyjnych, częstość procesu ostrego odrzucania obniżyła się z 80% do 20%. W 80-90% przypadków jest to proces odwracalny pod wpływem stosowanego leczenia przeciwodrzuceniowego. Bardzo rzadko obecnie dochodzi do utraty przeszczepu nerki z powodu procesu ostrego odrzucania. Po upływie 3-6 miesięcy proces ostrego odrzucania występuje rzadko, a jego pojawienie się często jest wyrazem nieregularnego przyjmowania leków immunosupresyjnych przez chorych po transplantacji.